FORM-APL-01 : FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Asesi
Pada bagian
ini, cantumkan data pribadi, data
pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data
Pribadi
Nama
lengkap
|
:
|
Muhamad Nopal
|
Tempat
/ tgl. lahir
|
:
|
Jakarta, 04 Juni 1979
|
Jenis
kelamin
|
:
|
Laki-laki
|
Kebangsaan
|
:
|
Betawi
|
Alamat
rumah
|
:
|
Jl. Citroen Gg. Mushola II Rt. 004/10 No. 25 Kebon Jeruk Jakarta
Barat
|
Kode
pos : 11530
|
||
No.
Telepon/E-mail
|
:
|
Rumah : Kantor :
|
HP : 085218978118 E-mail : nopal_m@yahoo.com
|
||
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan
formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Pendidikan Terakhir
|
:
|
S1
|
Jurusan/Program
|
:
|
Manajemen
Keuangan Perbankan
|
Tahun Lulus
|
:
|
2001
|
c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama
Lembaga
|
:
|
PNPM Mandiri Perkotaan DKI Jakarta
|
Jabatan
|
:
|
Senior Fasilitator
|
Alamat
|
:
|
|
Kode
pos :
|
||
No. Telp/Fax/E-mail
|
:
|
Telp : Fax
:
|
E-mail :
|
d. Data permohonan sertifikasi
Tujuan
asesmen
|
:
|
RPL
|
Pencapaian Proses
pembelajaran
|
RCC
|
Sertifikasi
|
Lainnya: …………………
|
Skema
sertifikasi
|
:
|
Unit/klaster/Okupasi/KKNI*: Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat
|
||||
Kontek
asesmen
|
:
|
TUK
simulasi/tempat kerja* dengan
karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:
|
||||
Acuan
pembanding
|
:
|
Standar
kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP*:
SKKNI
Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat
|
||||
TUK
|
:
|
|||||
*) Coret yang tidak sesuai
Bagian 2 :
Daftar Unit Kompetensi
Pada
bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji
kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema
Sertifikasi : Okupasi Fasilitator Pemberdayaan Masyarkat
Nomor :
SS.SJK.FPM.001.2012
No.
|
Kode Unit
|
Judul Unit
|
Jenis Standar (Standar Khusus/Standar Internasional/SKKNI)
|
1
|
SJK.PM01.001.01
|
Membangun Relasi Sosial
|
SKKNI
Fasilitator
Pemberdayaan
Masyarakat
|
2
|
SJK.PM01.002.01
|
Mengoptimalkan Pemanfaatan
Sumberdaya yang Ada di Masyarakat
|
|
3
|
SJK.PM01.003.01
|
Mengembangkan Kesadaran
Masyarakat untuk Berubah Menuju Kehidupan yang Lebih Baik
|
|
4
|
SJK.PM01.004.01
|
Mengembangkan Kapasitas Sebagai
Fasilitator
|
|
5
|
SJK.PM01.005.01
|
Meningkatkan Aksesibilitas
Antar Pemangku Kepentingan
|
|
6
|
SJK.PM01.006.01
|
Membangun Visi dan Kepemimpinan
Masyarakat
|
|
7
|
SJK.PM02.001.01
|
Membangun Jejaring dan
Kemitraan
|
|
8
|
SJK.PM02.002.01
|
Membangun Solidaritas Sosial
|
|
9
|
SJK.PM02.003.01
|
Mengembangkan Kapasitas
Kelembagaan
Masyarakat dan Pemerintahan
Lokal
|
|
10
|
SJK.PM02.004.01
|
Memperkuat Posisi Tawar
Masyarakat
|
|
11
|
SJK.PM02.005.01
|
Merancang Perubahan Kehidupan
Masyarakat
|
|
12
|
SJK.PM02.006.01
|
Mengelola Pembelajaran di Dalam
Masyarakat
|
|
13
|
SJK.PM02.007.01
|
Menyiapkan Kader Pemberdayaan
Masyarakat
|
|
14
|
SJK.PM02.008.01
|
Mengembangkan Kemandirian
Masyarakat
|
|
15
|
SJK.PM02.009.01
|
Mengelola Konflik di Dalam
Masyarakat
|
|
16
|
SJK.PM02.010.01
|
Mengembangkan Sistem Kontrol
Sosial
|
|
17
|
SJK.PM03.001.01
|
Mengembangkan Inovasi
Pemberdayaan
Masyarakat
|
|
18
|
SJK.PM03.002.01
|
Memfasilitasi Penerapan Inovasi
Pemberdayaan Masyarakat di Bidang/Sektor Kegiatan Tertentu
|
Bagian 3
: Kompetensi dan Bukti
Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk
menghubungkan dan mencocokkan (matching)
antara Kompetensi dengan Bukti-bukti
pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan
3 pada kolom bukti di
bawah ini serta cantumkan kode
bukti pada setiap item bukti
yang anda tulis, disertai lampiran data-data/dokumen yang relevan sesuai
dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang
anda ajukan (valid, asli, terkini, memadai)
serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
Unit Kompetensi
|
Bukti (paling relevan) :
Rincian Pendidikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
|
Kesesuaian bukti **)
|
Asesmen
Lanjut ***)
|
SJK.PM01.001.01 : Membangun Relasi Sosial
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM01.002.01 :
Mengoptimalkan
Pemanfaatan Sumberdaya yang Ada di Masyarakat
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM01.003.01 :
Mengembangkan
Kesadaran Masyarakat untuk Berubah Menuju Kehidupan yang Lebih Baik
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM01.004.01 :
Mengembangkan
Kapasitas Sebagai Fasilitator
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM01.005.01 :
Meningkatkan
Aksesibilitas Antar Pemangku Kepentingan
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM01.006.01 :
Membangun Visi dan Kepemimpinan
Masyarakat
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM02.001.01 :
Membangun Jejaring dan Kemitraan
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
Unit Kompetensi
|
Bukti (paling relevan) :
Rincian Pendidikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
|
Kesesuaian bukti **)
|
Asesmen
Lanjut ***)
|
SJK.PM02.002.01 :
Membangun Solidaritas Sosial
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM02.003.01 :
Mengembangkan
Kapasitas Kelembagaan
Masyarakat dan Pemerintahan Lokal
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM02.004.01 :
Memperkuat Posisi Tawar Masyarakat
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM02.005.01 :
Merancang Perubahan Kehidupan Masyarakat
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM02.006.01 :
Mengelola Pembelajaran di Dalam Masyarakat
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM02.007.01 :
Menyiapkan Kader Pemberdayaan Masyarakat
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM02.008.01 :
Mengembangkan Kemandirian Masyarakat
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM02.009.01 :
Mengelola Konflik di Dalam Masyarakat
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
Unit Kompetensi
|
Bukti (paling relevan) :
Rincian Pendidikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
|
Kesesuaian bukti **)
|
Asesmen
Lanjut ***)
|
SJK.PM02.010.01 :
Mengembangkan Sistem Kontrol Sosial
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM03.001.01 :
Mengembangkan Inovasi Pemberdayaan
Masyarakat
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
||
SJK.PM03.001.01 :
Memfasilitasi Penerapan Inovasi
Pemberdayaan Masyarakat di Bidang/Sektor Kegiatan Tertentu
|
01,
02, 03, 04, 05, 06
|
Jakarta
, 04 Maret 2013
 |
_____________________________
(Muhamad Nopal)
No comments:
Post a Comment